La Contracepción de Emergencia
Una de las preocupaciones de quienes orientan las políticas internacionales es el crecimiento demográfico de la población. Existe el temor que la superpoblación de la tierra trae como consecuencia la insuficiencia de alimentos para nutrir a toda la población. Para ello, con el paso del tiempo, los países desarrollados han impuesto, en sus propios países y en los países subdesarrollados, políticas drásticas para el control de la natalidad, llegando a legalizar medios anticonceptivos, esterilizaciones y hasta el aborto.
Desde hace varios años se han procurado métodos que causan menos impacto personal, social y económico, tanto para el Estado como para la mujer, en aras de evitar nuevos nacimientos. Junto a los medios anticonceptivos propiamente dichos, que actúan antes, durante o después del acto sexual, existen otros medios técnicos que se administran después de una relación sexual que se presume fecunda, y que pueden actuar como anticonceptivos o como interceptivos. Es el caso de la contracepción de emergencia, cuyo fármaco más difundido desde 1982, por su “eficacia”, costo y facilidad de asunción, es la “llamada píldora del día después”.
Según la Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), con el término contracepción se indica un conjunto de métodos y técnicas encaminados a evitar la concepción de un nuevo ser humano. Seguidamente deja en claro los requisitos de un anticonceptivo: seguridad, aceptación, simplicidad o facilidad para usarlo, sea inofensivo para la pareja o para el eventual producto de la concepción en el caso que la técnica falle, bajo costo, mínima interferencia en la dinámica de la relación sexual y que sea reversible.
En cuanto a la contracepción hormonal la misma AIFA nos dice que previene la ovulación, produce cambios en el moco cervical tornándolo espeso, con lo cual impide el paso de los espermatozoides, modifica, además, el ambiente intrauterino y de las trompas impidiendo la fecundación y la implantación .
En esta primera contribución que ofrecemos, consideramos algunos aspectos más relevantes de la contracepción de emergencia , tales como un breve recorrido histórico, diremos qué se entiende por CE, los motivos para recurrir a ella y finalizaremos presentando los métodos de la CE. En una segunda contribución, que publicaremos próximamente, trataremos el mecanismo de acción de la llamada “píldora del día después” y ofreceremos algunas conclusiones.
1.1. HISTORIA
El primer intento con el uso de hormonas con el fin de la CE, se remonta al año 1963 cuando en la universidad de Yale (USA) se recurrió a los estrógenos dietilsbestrol o etinilestradiol suministrados por 4-6 días sucesivos a la relación sexual supuestamente fecunda. Esta prueba dio como resultado la no obtención de ningún embarazo.
Años más tarde, hacia la mitad de los 70, en Holanda se hicieron otras experimentaciones con el uso solamente de estrógenos y en Canadá con la suministración combinada de estrógenos y progestágenos. También en Perú se hicieron algunos intentos para desarrollar la CE a base de solo progestágeno.
En 1973, vienen publicados los primeros resultados relativos a una experimentación que proveía la suministración de cinco diversas dosis de levonorgestrel .
Es en el año de 1982 cuando definitivamente es introducida la píldora del día después como método anticonceptivo. De más reciente utilización, pero con el mismo fin, ha estado el danazol y el mifepristone o RU 486 , conocida hoy como la píldora abortiva .
En el año 1994 se registra un acontecimiento fundamental para la difusión de la CE, bajo el perfil histórico y cultural: la United Nations International Conference on Population and Development del Cairo, recomendó, en nombre de los derechos reproductivos (“reproductive rights”) y de la salud reproductiva de las mujeres (“women’s reproductive health“), la intensificación de los esfuerzos con el fin de buscar y establecer las políticas sanitarias para reducir los embarazos no deseados. Especialmente en los lugares donde “se carece de los servicios para el aborto voluntario y las mujeres son obligadas a recurrir a prácticas abortivas definidas como no seguras (“unsafe abortions”). De aquí la consideración que el recurso a métodos contraceptivos, la educación y el mejoramiento de las condiciones socio-económicas puedan representar una válida contribución para la prevención de los embarazos no deseados” .
Con este avance en la difusión de la CE en varios países se ha elevado su uso, es el caso de USA (en donde tanto en colegios como en universidades se promociona y distribuye la CE) y Finlandia. En Francia el recurso a la CE es motivado por las normas legislativas , desde los primeros meses del año 2000 los médicos y enfermeras de las escuelas medias pueden suministrar la píldora del día después a las estudiantes que la soliciten .
En Italia la comercialización de la píldora del día después por parte de las farmacias, fue autorizada a partir del 1 de noviembre de 2000. Y en Colombia la CE fue entregada al Instituto Nacional de Vigilancia Médica y Alimentos (INVIMA) en septiembre del año 2000; y en enero de 2001 fue autorizada su distribución a través de Profamilia por un precio de ocho mil pesos ($8.000) colombianos.
En fin, quienes promocionan y sostienen la CE consideran que es segura en un 92% y eficaz en un 98% . Sin embargo, la repetición de su uso, como demuestra un estudio realizado en Gran Bretaña, puede exponer a la mujer al contagio de enfermedades de trasmisión sexual .
1.2. DEFINICIÓN
Por CE o “contracepción postcoital” o “píldora del día siguiente”, se entiende la asunción de hormonas, con el fin de prevenir embarazos no deseados, dentro de las 72-120 horas después de una relación sexual “sin protección” o no suficientemente protegida, por sospecha de un fallo en el método contraceptivo .
Hay quienes consideran la CE como una opción terapéutica, asignándole al embarazo no deseado la connotación de estado patológico. Por tanto, la mujer puede manifestar depresión a causa de su embarazo o considerarlo como una situación de dificultad para poderse relacionar o como situación de no aceptación de su nuevo estado de madre, el cual le dificulta el desarrollo normal de las actividades cotidianas. Todo esto, en consecuencia, le acarrearía “trastornos psicológicos”, etc. En este estado lo más conveniente para la mujer sería entonces recurrir a la CE, ya que la considera como el camino más corto y eficaz para evitar el embarazo.
El recurso a la CE cada día toma mayor fuerza, merced a la grande difusión que hacen a lo largo y ancho del planeta sus sostenedores, quienes la presentan como método contraceptivo, seguro, eficaz, fácil de usar y económico.
1.3. MOTIVACIONES PARA RECURRIR A LA CE
El aumento considerable de los seres humanos que pueblan la tierra, es un hecho que preocupa a muchos gobiernos y a organismos internacionales. Ante esta realidad se han trazado políticas drásticas a escala mundial que permitan el control y la reducción de la natalidad, tales como la difusión de la contracepción, de la esterilización y del aborto .
En algunos países el aborto ha sido legalizado y en otros, es el caso de la China, se ha impuesto por ley, permitiendo a cada familia tener solamente un hijo, no hay espacio para un segundo.
Debido a los costos que el aborto quirúrgico comporta para el Estado (en aquellas naciones donde es legal) y para las mujeres que lo practican, además de los riesgos para la salud de las mismas, desde hace varios años se están difundiendo las técnicas contraceptivas basadas sobre el empleo de fármacos que, asumidos precozmente, impiden el inicio o el desarrollo del embarazo.
Actualmente se recurre a técnicas eficaces y sofisticadas para prevenir los embarazos, tales como la administración de estroprogestágenos o solo progestágenos a altas dosis, como veremos dentro de poco. La comercialización de fármacos y medios que permiten el incremento de dichas técnicas, se encuentran hoy al alcance de quienes no desean el embarazo.
Inicialmente la CE estaba dirigida a las mujeres que habían sido víctimas de violencia sexual, por ejemplo en los campos de refugiados o en los Países extranjeros donde eran inmigrantes. Hoy la CE ha ampliado su radio de acción: ante el riesgo de un embarazo no deseado estarían no sólo las mujeres obligadas a un acto sexual en contra de su propia voluntad, sino también todas las mujeres que podrían iniciar un embarazo sin haberlo programado o deseado .
Quienes sostienen el recurso a la CE argumentan que es una técnica segura y previene el elevado número de abortos voluntarios que diariamente se realizan, especialmente en las adolescentes y en las jóvenes madres. Además, no la consideran como un medio que podría causar el aborto, porque, según la declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el embarazo comienza después de la anidación del embrión en el útero materno y no con la fecundación del óvulo por el espermatozoide.
Por lo tanto, no se puede catalogar la PDD como un fármaco abortivo en cuanto que no interrumpe el embarazo, sino que lo previene; la PDD actúa impidiendo la implantación, es decir interviene antes que comience el proceso del embarazo. Es claro entonces, si no hay embarazo no existe aborto, luego la píldora no determina la interrupción del embarazo, es un anticonceptivo, según opinión de sus sostenedores .
En la ficha técnica de levonorgestrel se pide tener en cuenta las siguientes advertencias y precauciones para su uso: la CE debe ser considerada exclusivamente una medida ocasional y en ningún caso debe sustituir el método anticonceptivo que regularmente se usa. Seguidamente se afirma que no previene el embarazo en todos los casos, que existe la posibilidad de un embarazo ectópico, aunque parece que el riesgo es bajo. Enfáticamente, se advierte que “levonorgestrel no es eficaz como un método regular anticonceptivo y es idóneo únicamente como medida de emergencia”. En consecuencia, las mujeres que recurren a la CE deben ser aconsejadas en la elección de un método contraceptivo de larga duración, finaliza diciendo la ficha técnica.
Después de estas consideraciones, puntualizamos ahora los motivos principales por los cuales una mujer puede recurrir hoy a la CE:
1) Cuando no fue usado ningún contraceptivo antes de la relación que se considera fecunda.
2) Cuando existe un fallo en el uso de los contraceptivos: porque el preservativo se usó incorrectamente, se rompió, etc., porque se desplazó, falló o se rompió el diafragma
3) Cuando han pasado tres o más días sin tomarse la píldora anticonceptiva.
4) Por un fallo en el cálculo de la metódica anticonceptiva.
1.4. MÉTODOS DE LA CE
Las metódicas utilizadas para realizar la CE son de dos clases, hormonales y mecánicas. Para la aplicación de la metódica hormonal se recurre al uso de estrógenos a altas dosis, estrógenos más progesterona, progestágenos solos o danazol, y el método Yuzpe. De más reciente uso es la mifepristona, más conocida como RU 486; también se suministra el levonorgestrel. Dentro de la metódica mecánica se cuenta con el dispositivo intrauterino (DIU) .
Detengámonos ahora a dar una mirada a los dos grandes grupos entre los cuales se pueden clasificar los métodos de la CE: hormonales y mecánicos (DIU). Para la especificación de cada uno de ellos diremos solamente en qué consisten y su mecanismo de acción. Nuestro interés en este tema se orienta a un conocimiento preciso, claro y sintético, sin entrar en especificidades ni profundidades de tipo científico respecto a la composición de cada fármaco.
1.4.1. HORMONALES
Para procurar la CE se recurre bien a estrógenos, bien a progestágenos o bien a la combinación de ambos. Los estrógenos y la progesterona tienen efectos importantes sobre las trompas de Falopio, sobre el endometrio y sobre la cerviz. Los estrógenos aumentan la motilidad de las trompas de Falopio, mientras que la progesterona disminuye las contracciones de las trompas, que tienen influencia sobre el tiempo de tránsito del huevo hacia el útero. A nivel cervical, los estrógenos hacen aumentar la cantidad de moco y su contenido de agua para facilitar es paso de los espermazoides; por su parte, la progesterona proporciona efectos opuestos. Los estrógenos favorecen las contracciones rítmicas del miometrio uterino, mientras la progesterona las inhibe . Fisiológicamente estos efectos son importantes y pueden contribuir también a modular la acción de algunos contraceptivos.
a) Estrógenos a altas dosis : en el mercado no se consigue un producto específico para la CE a base de estrógenos. El fármaco más utilizado es el etinilestradiol, que además de su utilización como contraceptivo de emergencia, posee otras indicaciones, tales como algunas patologías del ciclo menstrual, prevención de ciertas anomalías lácteas maternas y tratamientos de algunas perturbaciones prostáticas.
El protocolo más utilizado para la suministración es la llamada five by five, que consiste en la administración de 0,5-2mg diariamente de etinilestradiol durante cinco días. La primera dosis viene administrada en las 72 horas que siguen a la relación sexual presuntamente fecunda. La acción de los estrógenos, administrados después del coito, modifica el ritmo de trasporte del embrión producido por la trompa de Falopio, impidiendo que se desarrolle lo suficientemente para la implantación en el útero materno.
Entre los efectos colaterales de la administración de estrógenos, además de vómito, cefalea, metrorragia y algún episodio de edema pulmonar, se encuentra la posibilidad de embarazos ectópicos.
b) Estroprogestágenos : se refiere a la combinación de estrógenos y prostágenos a pautas y dosis determinadas, como método de la CE. Los progestágenos inhiben la liberación de LH, evitando la ovulación y haciendo que el moco cervical sea menos permeable a los espermatozoides. Por su parte, los estrógenos inhiben la liberación de FSH y suprimen el desarrollo folicular. Generalmente los progestágenos vienen designados con la expresión “píldora del día después”, los fármacos más conocidos son el norgestrel y el levonorgestrel.
Hoy se conoce también con el nombre de píldora estroprogestínica o método Yuzpe, denominado así en referencia del ginecólogo canadiense que lo describió y publicó los primeros datos en 1972. Se suministra un estrógeno (100 mg de etinilestradiol) más un progestágeno (1mg de norgestrel o también 0.5mg de levonorgestrel) , en dos suministraciones de 12 horas, una de la otra, en las 72 horas siguientes a la relación sexual presuntamente fecunda.
El mecanismo de acción versa sobre la modificación del endometrio, por tanto, puede impedir la implantación del embrión; también puede actuar sobre la trompa de Falopio, modificando las funciones propias para el trasporte del embrión hacia el útero y alterando el moco cervical.
c) Danazol : es un fármaco utilizado para el tratamiento de la endometriosis . Se inició a suministrar en 1982, pero actualmente no es utilizado en la CE debido a los graves efectos secundarios (como aumento de peso, altera la tolerancia a la glucosa, eleva las transaminasas hepáticas). Su mecanismo de acción se dirige directamente sobre el endometrio, impidiendo la implantación del embrión en el útero; además, inhibe la producción de progesterona por parte del cuerpo lúteo.
d) Mifepristona: conocida también como la RU 486, es la píldora utilizada para la interrupción voluntaria del embarazo . La mifepristona es un potente antagonista de la progesterona, hormona que prepara el aparato reproductor femenino para el embarazo que está iniciando. Su mecanismo de acción consiste en bloquear la progesterona y consecuentemente el embarazo .
e) Las prostaglandinas : los fármacos más conocidos son la dinoprostona y el misoprostol, se utilizan con finalidad abortiva, especialmente en el periodo de tiempo que comprende entre la fecundación y la quinta semana del embarazo. Su mecanismo de acción no es conocido con exactitud, se cree que se le puede imputar un efecto-lítico directo, con la consiguiente reducción de la producción precoz de progesterona y la expulsión del embrión ya implantado en el útero. Las prostaglandinas se usan en asociación con otros fármacos, es el caso del epostano y habitualmente son empleadas como coadyuvantes de la mifepristona para producir el aborto farmacológico, que se realiza comúnmente en medio hospitalario .
f) Antagonistas hCG (Gonadotrofina Coriónica Humana): la acción principal de las vacunas anti hCG es impedir el desarrollo del embarazo actuando contra la hCG, hormona que indica la presencia del embrión en el sistema endocrino materno.
La hCG, secretada por el embrión, estimula el cuerpo lúteo del ovario para que produzca la progesterona, que hace que se inhiba la atrofia luteínica, previniendo en consecuencia el flujo menstrual y por ende la expulsión del embrión. En definitiva, debido a la interferencia causada a la acción de la hCG y la subsiguiente caída de los niveles de progesterona, resultan comprometidos la posibilidad de implantación y desarrollo del embrión.
1.4.2. MECÁNICOS (DIU)
El método mecánico utilizado en la CE es la espiral, más conocido como dispositivo intrauterino (DIU), que consiste en la inserción en el útero de una estructura de plástico, cobre, plata o mixto, con distintas formas , puede contener una cierta cantidad de un progestágeno . Este dispositivo viene introducido después que ha pasado un día de la relación sexual que se presume fecunda, aunque también se puede introducir en el útero en un tiempo de 5-7 días después de la relación sexual .
El mecanismo de acción del DIU se puede concretar en tres efectos : primero, efecto mecánico: la introducción de la espiral provoca inflamaciones en el endometrio, debido a la presencia de un cuerpo extraño, convirtiendo el útero en un ambiente hostil para la vida del embrión, lo que impide la implantación . Segundo, efecto del cobre: altera la transformación decidual del endometrio para que no se realice en el momento oportuno, lo cual crea un ambiente desfavorable para la implantación. Y tercero, efecto hormonal: produce alteraciones glandulares merced a la liberación local de progesterona, con lo cual induce un desarrollo precoz del endometrio, de tal manera que cuando llega el embrión al útero no encuentra las condiciones adecuadas para la implantación. Cuando el DIU ha sido insertado antes de la relación sexual impide también el paso de los espermatozoides.
Actualmente, los métodos usados para la CE son fundamentalmente dos: la suministración de solo progestágenos a altas dosis: el levonorgestrel, aprobado por la FDA en 1999; y la aplicación del dispositivo intrauterino (DIU) .
Como es sabido, a través de estudios promovidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) se dio a conocer en 1998, que la administración de 0.75 mg de levonorgestrel para la CE es tan eficaz como la asociación de estroprogestágenos y tiene menos efectos secundarios. Uno de sus principales mecanismos de acción sería la modificación del endometrio, impidiendo la implantación del embrión.
El levonorgestrel es utilizado como método eficaz en la CE porque “previene el embarazo” en un 85% de los casos, porcentual aportada por la misma OMS .
Rubén Darío Castro Silva
Roma 15.06.2009
